Protocole de soins en chirurgie ambulatoire

En ces temps de disette hospitalière et plus généralement de pénurie des soins, qui deviennent couteux et rares, la discipline du « care » c’est-à-dire le soin apparait de plus en plus précaire et défaillant. La qualité des soins baisse que ce soit dans les EHPAD où le personnel médical et non médical est en nombre insuffisant, que ce soit en ville avec la pénurie de médecins généralistes, de certains spécialistes, le peu de disponibilité des kinésithérapeutes pour le soin de base, que ce soit dans les hôpitaux désertés par de nombreux professionnels pourtant initialement motivés. Bien sûr on peut invoquer le manque de moyen, la désorganisation des hôpitaux, paralysés et englués dans le statu quo, la surcharge des tâches administratives, le déficit chronique des établissements de soins confrontés aussi bien à la profusion d’une dépense galopante qu’à l’insuffisance de recettes dispensées par une sécurité sociale exsangue. Tout cela est vrai et ne doit pas être laissé de côté. Mais la politique de santé est une autre discipline et il faut ici laisser de côté l’économie et reparler du soin pour savoir ce que l’on doit faire et ou on veut aller.

Le soin est une prestation, donc évaluée par le patient, souvent avec beaucoup d’indulgence pour peu qu’on y mette suffisamment d’empathie. Mais le soin n’est pas non plus un travail gratifiant pour le soignant qui peut se trouver confronté à des situations agressives et conflictuelles, avec parfois un vrai sentiment d’injustice au regard de l’effort dispensé. Le soin consiste à aider le patient à émerger d’une situation de vulnérabilité face à la maladie et à trouver en lui les ressorts nécessaires à sa récupération. La guérison est un travail d’équipe, où le patient tient le rôle principal de façon contrainte et forcée. Sa personnalité et son vécu influencent considérablement ses réactions face à l’épreuve. En face d’une situation stéréotypée, par exemple les suites d’une intervention parfaitement planifiée, il n’y a pas de réponse protocolée et unique. Il y a des objectifs, souvent élémentaires, tels que se lever, marcher, s’habiller, manger avec d’innombrables façons d’y parvenir. Le soin est donc éminemment variable et multiforme, nécessitant de la part du soignant une adaptabilité parfois au fil des jours chez un même patient. Il y a les jours « « avec », et les jours « sans », mais toujours avec la nécessité de se rapprocher des objectifs initialement fixés et expliqués avant l’épreuve de l’intervention. Le soignant doit définir de façon énergique mais rassurante et adaptée, l’objectif du jour, transmettre les encouragements et amener le soigné à se battre pour sortir de son état de dépendance.

Les deux objectifs semblent contradictoires puis que la prise en charge ambulatoire soustrait le patient du système de soins. L’histoire de la chirurgie ambulatoire est édifiante. A juste titre, le principe est de permettre au patient de poursuivre sa récupération à son domicile, pour lui éviter l’épreuve du déracinement dans un hôtel hospitalier d’ailleurs de plus en plus inconfortable. C’est lui éviter ou tout au moins réduire l’épreuve de la dépendance en le remettant dans des conditions de vie réelle. Cela s’imposait à l’évidence pour les interventions les plus légères et les moins handicapantes et il n’y a bien sur aucune discussion pour reconnaitre que l’ouverture du canal carpien ne nécessite que quelques heures d’hospitalisation. Mais la vraie question se pose pour les interventions dites « lourdes » comme la chirurgie prothétique des grosses articulations. Des progrès importants ont été faits avec la récupération améliorée, basée sur des protocoles anesthésiques performants (bloc sensitifs, anesthésie multimodale), ayant donné lieu à ces sortes de représentations spectaculaires où le chirurgien exhibait devant des invités incrédules les patients opérés du matin, venant en marchant normalement en salle de conférence l’après-midi avant de rentrer chez eux le soir.  La vraie vie n’est pas tout à fait celle-là. Tout d’abord, les patients sont sélectionnés et une récupération rapide est possible chez certains patients et non possible chez d’autres, plus fatigués par des mois de handicap douloureux, plus âgés ou simplement moins dynamiques ou de nature plus angoissée et inquiète. L’autre versant de la question, passé sous silence car moins spectaculaire, est celui de l’évolution les jours suivants, lorsque le patient se retrouve à domicile après la dissipation des effets des anesthésiques locaux. Même les plus endurcis témoignent du passage d’une période pénible.

En fait, le développement de la chirurgie ambulatoire, encouragé par les impératifs économiques, a oublié le soin, c’est-à-dire l’accompagnement après la sortie de l’établissement de soins. Des structures se sont mises en place plus tardivement et insuffisamment, compromettant le développement de ce type de prise en charge. Il ne faut pas faire de ce type de récupération dite « accélérée » une performance. Tous les patients ne peuvent pas se retrouver seuls à domicile, même avec un conjoint valide, car il y a des questions d’ordre médical qui doivent être gérées par des professionnels. Le principe est donc de constituer des équipes de professionnels mobiles sur n’importe quelle partie du territoire, avec pour mission de soigner à domicile. C’est une véritable organisation, avec un repérage à l’avance, avant l’intervention, pour éventuellement adapter l’ergonomie du logement, déposer le matériel nécessaire et prendre en charge la douleur dans les premiers jours puis assurer les pansements et la surveillance médicale ainsi que la réhabilitation fonctionnelle. Celle-ci doit être nécessairement quotidienne du moins au début et est habituellement dévolue au kinésithérapeute, mais est de plus en plus négligée en raison de l’absence de disponibilité de ces professionnels en ville. Bref, le soin consiste ici en un bouquet de prestations qui ne sont pas au rendez-vous.

C’est pourquoi des équipes d’infirmières se sont organisées pour dispenser ce type de soins postopératoires à domicile, signant des contrats de coopération avec des chirurgiens, définissant à l’avance les protocoles postopératoires d’administration des anticoagulants, d’antalgiques et de pansements (La Société Horus Médical par exemple qui accompagne tous les professionnels de santé en fournissant l’équipement et les consommables répondant aux besoins des patients à domicile : vérification de l’ergonomie des appartements et maison : rampes d’accès, barre de maintien, fourniture de fauteuil roulant, rollators, verticalisateurs, lits medicalisés …). Les ordonnances sont préparées à l’avance et transmises directement du chirurgien aux infirmières. Le matériel de transfusion est déposé à domicile la veille de l’opération. Le patient peut appeler l’infirmière à n’importe quel stade de sa convalescence pour recevoir une perfusion d’antalgiques à domicile en cas d’épisode douloureux paroxystique. Ce type d’organisation est né d’initiatives individuelles et privées et se rémunère sur les actes infirmiers dispensés en tarif opposable.