Professeur Philippe Massin
Chirurgien orthopédiste - Neuilly-sur-Seine
Professeur Philippe Massin
Chirurgien orthopédiste - Neuilly-sur-Seine
Professeur des Universités
 Ancien Interne des Hôpitaux de Paris
 Ancien Chef de Clinique-Assistant des Hôpitaux de Paris
 Ancien Chef de Service de Chirurgie Orthopédique des hôpitaux Bichat / Beaujon
Membre de l'Académie Nationale de Chirurgie

Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou

Dans quelles circonstances ?

La rupture du ligament croisé antérieur est une des lésions ligamentaires les plus fréquentes après l’entorse de cheville. Elle est la conséquence d’accidents sportifs au premier rang desquels le ski et le football.  Les mécanismes traumatiques sont de deux ordres : soit l’extension forcée comme le shoot dans le vide, ou la chute en avant lorsqu’on plante les spatules dans la neige poudreuse sans déchausser les skis. Il y a aussi les mécanismes de torsion avec un pied bloqué au sol. C’est typiquement la chute sur place à ski. Comme il n’y a pas de vitesse, le pied ne déchausse pas et l’on s’assoit par terre les skis au pied en croisant les skis.

Cette entorse du genou considérée comme grave touche toutes les catégories de la population, qui pratique les sports de loisir. Sur le moment l’entorse est ressentie de façon variable : il y a tout d’abord une hémarthrose c’est-à dire un saignement dans le genou de quantité en général modérée et une sensation d’instabilité du genou souvent transitoire. L’impotence fonctionnelle est en revanche partielle mais immédiate et il est rare que l’on puisse finir le match ou la piste de ski.

Que faire en urgence ?

Ce sont les médecins sportifs ou de la station de sport d’hiver qui établissent en général le diagnostic, en raison de leur grande habitude et de la fréquence de cette lésion. En cas de douleur ou d’épanchement dans le genou important, il est possible de faire de façon aseptique une ponction évacuatrice ramenant du sang pur : elle a l’avantage d’apporter un soulagement immédiat et de confirmer le diagnostic. Très souvent la rupture du ligament croisé antérieur est isolée. Elle peut être associée à une entorse de ligament collatéral interne, qui guérira spontanément.

En tout cas, il n’y a aucune urgence. Seules des radiographies standards sont requises en urgence pour éliminer une fracture associée. Il faut en tout cas continuer à marcher. Une paire de cannes béquilles et une attelle souple peuvent aider la première semaine. Puis il faut débuter une rééducation douce pour éviter l’atrophie du muscle quadriceps et retrouver une fonction normale en dehors des activités sportives, et reprendre aussi vite que possible le cours de sa vie professionnelle et familiale.

L’erreur initiale consiste à conserver une immobilisation rigide pendant plusieurs semaines ce qui entraine une atrophie du muscle quadriceps, très difficile à récupérer. La réinsertion professionnelle et familiale s’en trouve retardée. Les complications de l’immobilisation se rajoutent alors inutilement à celle de l’entorse.

Que faire ensuite c’est-à-dire secondairement ?

Secondairement, il faut consulter un chirurgien orthopédiste pour décider des suites à donner qui varient considérablement d’un patient à l’autre en fonction du profil sportif, de l’âge et du type d’activité professionnelle.

Dans tous les cas il faut se donner le temps de la réflexion et récupérer une fonction de genou aussi normale que possible, à condition d’éviter la pratique des sports «pivot contact ». On désigne sous ce terme toutes les activités sportives où l’on est amené à changer de direction lorsqu’on est en appui sur un pied qui est donc fixé au sol, ce qui induit une torsion dans le genou. C’est en effet dans ce mouvement que l’on est susceptible de reproduire le mécanisme de l’entorse initiale et donc d’aggraver les choses, en provoquant par exemple une lésion méniscale : dribbler au foot, au hand ball ou au basket, frapper dans une balle au tennis etc … Par contre, il reste possible de courir en ligne droite, de faire du vélo ou de nager.

Le chirurgien va donc faire avec vous un bilan de votre état fonctionnel en fin de rééducation, va lister attentivement vos besoins fonctionnels et vos souhaits sportifs. Il pourra examiner votre genou à distance du traumatisme initial pour déceler une laxité (mouvement de tiroir anormal dans le genou devenu possible en raison de la rupture ligamentaire). Il demandera une IRM tranquillement sans urgence pour confirmer le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur et pour examiner l’état de vos ménisques.

En quoi consiste le traitement chirurgical ?

Il s’agit d’une ligamentoplastie c’est-à-dire le remplacement du ligament rompu par un autre ligament la plupart du temps prélevé sur le patient blessé lui-même. C’est donc une autogreffe tendineuse. Il est évidemment très important que le tendon utilisé ne soit pas indispensable et que son prélèvement n’entraine aucune séquelle.

C’est le cas des muscles ischio-jambiers comme le demi-tendineux et le droit interne, situés à la face interne de la cuisse, et donc disponibles sur le même membre à proximité du genou blessé. Ils peuvent être prélevés par une petite incision à partir de leur lieu d’insertion sous le genou. Après préparation, ils sont ensuite mis en place en effectuant des tunnels osseux pour les faufiler en lieu et place de l’ancien ligament. Cette étape est faite sous arthroscopie avec une rançon cicatricielle minime. Il est évidemment essentiel de forer les tunnels dans la bonne direction pour retrouver les insertions fémorales et tibiales de l’ancien ligament et pour reproduire le plus exactement possible son trajet et donc sa fonction.

Faut-il se faire opérer ?

Il faut tenir compte de vos séquelles en fin de rééducation : avez-vous en fin de rééducation des douleurs résiduelles voire une instabilité ? On désigne sous ce terme la survenue de dérobements, c’est-à-dire que le genou lâche, pouvant entrainer une chute dans les cas extrêmes. La fréquence de ces dérobements doit être notée : une fois par an ? ou plusieurs fois par semaine ? Fait important, ces dérobements ne peuvent être interprétés qu’en l’absence d’atrophie du muscle quadriceps. En pratique il faut que votre tout de cuisse (à mi-hauteur) soit identique à celui du côté non atteint.

Lorsqu’il y a une instabilité importante gênant la vie quotidienne, la question de l’intervention est facile à régler. Dans ce cas, oui il faut se faire opérer pour retrouver une fonction normale.

Mais la plupart du temps, les choses sont moins évidentes. L’instabilité est très modérée, voire inexistante. L’intervention apparait comme non indispensable. Est-elle nécessaire ? Elle est d’autant plus nécessaire que le patient est jeune et qu’il désire pratiquer des sports dit « pivot contact ». Le but est d’éviter la répétition d’entorses, qui finiront immanquablement par créer des lésions méniscales et cartilagineuses à moyen ou long terme.

Qu’en est-il de la reprise des activités sportives après ligamentoplastie ?

La rééducation est intensive le premier mois. Elle doit être continuée sur un mode plus espacé jusqu’au 3 ème mois postopératoire. 

La récupération après ligamentoplastie est séquentielle. Le premier mois il faut marcher en appui complet sous couvert d’une attelle d’extension du genou amovible (on l’enlève uniquement pour la rééducation). Il faut compter 1 mois à 1 mois et demi pour retrouver une vie professionnelle sédentaire normale. La reprise des activité sportives sans mouvement de pivot est autorisée à partir du 3 ème mois. La reprise de toutes les activités sportives est possible à partir du 6 ème mois. La récupération complète du niveau sportif antérieur est généralement obtenue à la fin de la première année.

Que se passe-t-il si on ne se fait pas opérer ?

Vous pouvez dans l’immédiat ne rien ressentir du tout dans la vie courante non sportive. Pour les plus actifs, vous pouvez ressentir une gêne dans certaines activités sportives, par exemple dans les descentes sur sentier caillouteux en randonnée, ou à a descente ou montée des escaliers. Il est possible que vous supportiez ces désagréments mineurs initialement, mais que vous considériez comme gêné ou diminué au bout de quelques mois voire quelques années.

Le danger est la répétition des entorses ou accidents d’instabilité majeure si vous pratiquez des activités sportives à risque comme le football par exemple. Une dégradation des structures articulaires se produit, comme les ménisques, et les cartilages tibiaux, avant d’arriver au stade d’arthrose tricompatimentale. En cas d’activités à risque, Il est donc conseillé alors de protéger votre genou par le port d’une attelle articlée.

Le rôle préventif de la ligamentoplastie sur l’arthrose, avéré si la plastie est bien tendue et bien orientée, est moins évident dès qu’apparaissent les premières lésions cartilagineuses. C’est donc une intervention qu’il vaut mieux pratiquer tôt, en particulier quand les ménisques sont encore intacts, si l’on veut obtenir le meilleur résultat. Il a été montré que la qualité des résultats fonctionnels de cette intervention diminuait avec le temps écoulé entre l’entorse initial et la date de l’opération.

Les indications chirurgicales.

On peut distinguer schématiquement :

  • les indications de principe, que l’on effectue même chez des patients non symptomatiques, parce qu’ils sont jeunes et qu’il faut protéger le genou contre la dégradation arthrosique qui ne manquera pas de survenir, et
  • les indications de nécessité, imposées par l’existence de symptômes handicapants, principalement à type d’instabilité et de douleurs. Entre ces deux extrêmes tout est affaire de cas particuliers.

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